ProMED-mail 情報: 2023年5月18日

髄膜炎　米国 CDC，メキシコから

心筋炎，新生児　英国 WHO　

●　髄膜炎　米国，メキシコから硬膜外麻酔

PRO/EDR> Meningitis - USA: (TX) ex Mexico, fungal susp./epidural anest./fatal, alert, RFI

Archive Number: 20230518.8710122

[1] 情報源 CNN 2023年5月17日

手術を受けるためメキシコ Matamoros を訪れていたテキサス州の住民 Texas residents 5名が，真菌性髄膜炎と思われる疾患 suspected cases of fungal meningitis を発病し，1人が死亡し4人が入院中であると州保健当局 the Texas Department of State Health Services が明らかにした。

医療を目的とするメキシコへの渡航が増加しているが，それにはリスクが伴う。渡航勧告として the US Centers for Disease Control and Prevention は患者らに対し，Matamoros, Mexico での治療のキャンセルを呼びかけている。現在この患者どおしの関連性や，他の症例の有無について調査が行われている。

17日に発出された an advisory to its Health Alert Network の中で The CDC は，アウトブレイクの原因菌は特定されていないが，少なくとも1人の症例の髄液検体の biomarkers から真菌感染が疑われるとしている。すべての症例に，脊髄を取り囲むスペースに麻酔薬を注入する硬膜外麻酔が関係している。患者の年齢は30代から50代で，この処置を受けた3日から6週間後に発症している ...

メキシコなどへの医療ツーリズムは，低コストで治療までの待機期間が短いことを求める人々の間で，特に歯科治療，外科手術，美容整形，不妊治療などを目的として広まってきている has become more common 。

its travel advisory として the CDC は，すべての医療行為には何らかのリスクを伴い，どの場所で受けたかに関係なく合併症は発生しうると警告している。もしも外国で何らかの処置を受けて，旅行中または帰国後に合併症が疑われた場合は，遅滞なく医療機関を受診するよう勧めている。

[2] 情報源 CDC (Centers for Disease Control and Prevention ) HAN (Health Alert Network) 2023年5月17日

Outbreak of Suspected Fungal Meningitis in U.S. Patients who Underwent Surgical Procedures under Epidural Anesthesia in Matamoros, Mexico

要約

メキシコ the city of Matamoros, state of Tamaulipas, Mexico において硬膜外麻酔下に美容処置 cosmetic procedures を受けたテキサス州の住民らの間で，真菌性髄膜炎が疑われるアウトブレイクが発生したことを受け，this Health Alert Network Health Advisory を発出する。アウトブレイクの起因菌は特定されていない。少なくとも1例の患者について，様々な侵襲性真菌病原体 (_Candida_ species, _Aspergillus_ species, _Fusarium_ species, and _Pneumocystis jirovecii_. - Mod.ML) から放出される，髄液中の真菌バイオマーカーの上昇 elevated cerebrospinal fluid (CSF) levels of the fungal biomarker (1,3)-beta-D-glucan [an antigen] を根拠として真菌性であることが疑われている。

5月12日現在，5人 patients が真菌性髄膜炎 suspected fungal meningitis と診断され; すべての患者が入院となり，1人が死亡した。患者はすべて硬膜外麻酔と美容処置 cosmetic procedures を受けている。処置を受けたのは2か所のクリニック at least 2 clinics in Matamoros, Mexico, including River Side Surgical Center and Clinica K-3 であるが，今後の調査で他の施設が判明する可能性がある ...

Background

...

患者の臨床症状として発熱と新規発症または増悪する頭痛があり，一部の患者は初期には軽症であった。患者らの髄液および血液培養検査で真菌や他の病原菌は陰性であった：しかしながら，髄液の白血球数が著しく増加しており，患者1名については真菌感染バイオマーカー elevated levels of (1,3)-beta-D-glucan, a biomarker for fungal infection が上昇していた。

Recommendations for Healthcare Providers

...

　- 真菌性髄膜炎が疑われた場合は，髄液採取後直ちに治療を開始すべきで，真菌培養陰性や (1,3)-beta-D-glucan を理由に治療を控えてはならない。感染症専門医へのコンサルトを推奨する。

　- 治療は，中枢神経系に十分到達する広域スペクトルの抗真菌薬を使用し，2剤併用も考慮すべきで，過去の真菌性髄膜炎アウトブレイクでも使用されている。

Recommendations for Clinical Laboratories

...

　- PCR testing of CSF for fungal species can be considered; this testing may not be available at most laboratories.

　- アスペルギルス _Aspergillus_ galactomannan testing of serum and CSF can be considered.

Recommendations for the Public

　- Patients should be aware that unsafe injection practices can be a serious threat to their health. [CDC]

References:

[Mod.ML－ Travel for the specific purpose of obtaining health care abroad (medical tourism) はしばしば感染症関連のトラブル infection-related complications に関連してきている。[CDC]

ProMED で報告されたものとして:

　- Nontuberculous mycobacterial infections among patients who had cosmetic surgery in the Dominican Republic (ドミニカ共和国，非結核性抗酸菌感染症 20170625.5130300)

　- Q fever among patients who received sheep cell injections in Germany (ドイツ，Q熱 20170416.4974554)

　- Carbapenem/multidrug-resistant bacterial pathogens, such as

VIM-producing _Pseudomonas aeruginosa_ in US medical tourists who had medical care in Mexico (メキシコ，耐性緑膿菌感染症 20190327.6389173)

　- NDM beta-lactamase-producing organisms in patients who had received medical care in India (インド，耐性菌 20101005.3604)

メキシコにおける真菌性髄膜炎に関していえば，2022年4月以降に Durango, Mexico の4か所の病院で外科手術と硬膜外麻酔を受けた患者の，_Fusarium_ species による真菌性髄膜炎アウトブレイクが報告されており，5月10日現在の患者数は39例の死亡を含む80例となっている。患者のうちの2名の髄液検体で _Fusarium_ spp. が特定され，硬膜外麻酔に使用された麻酔薬の _Fusarium_ 真菌による汚染が原因とみられている。

麻酔医は，複数回使用の麻酔薬バイアルを各病院間で持ち歩いて硬膜外麻酔に使用していたと回答している。その理由について，メキシコの小規模病院や産科病院は，院内薬局がなかったり，オピオイド薬の使用許可を受けていなかったりするため，麻酔医自身が麻酔薬を持参するよう求められている，と答えている (20230217.8708450)。しかしながら，この麻酔医が実際に硬膜外麻酔に使用していた薬剤から _Fusarium_ が検出されたかどうかについては明らかにされていない。研究機関 the Laboratory of Analytical Control and Expansion of Coverage による麻酔薬（ブピバカイン）の解析 Analysis of batches of an epidural anesthetic drug (bupivacaine) 結果では，真菌の存在 the presence of _Fusarium solani_ は確認されなかった (PAHO)。同製薬会社は，患者らに使用したと考えられている麻酔薬について広い地域に出荷しているが，これまでのところ Durango 以外からの報告はないとしている; Durango で使用された特定のロット a particular lot of the drug だけに汚染があるが，同じロットの未開封のサンプルで汚染の有無が調べられたかについて明らかにされていない。

メキシコへの医療ツーリズム後のテキサス州の患者での髄膜炎アウトブレイクについての疑問点として:

患者どおしの関連性，ならびに the Matamoros outbreak と the Durango outbreak との関連性。

both Matamoros and Durango で使用された硬膜外麻酔薬のロットの共通性。

　* Matamoros is a city in the northeastern Mexican state of Tamaulipas, on the southern bank of the Rio Grande, directly across the border from Brownsville, Texas, United States (テキサス州と国境で接する町).

Durango, in north-central Mexico, is almost 1000 km west of Matamoros（約1000km離れている）.

関連項目

Fungal meningitis - Mexico (03): (DU) fatal, contam. epidural drug susp, RFI 20230217.8708450

●　腸管出血性大腸菌　フランス，ベルギー O26

PRO/AH/EDR> E. coli EHEC - Europe: France, Belgium, O26, raw fermented milk, alert, recall

Archive Number: 20230518.8710121

　情報源 Food Safety News 2023年5月18日

生の発酵乳 a brand of raw fermented milk の飲用後，フランスの重症者2名を含む5名とベルギーの1名が体調を崩している。小児4名と成人1名が，腸管出血性大腸菌 Shiga toxin-producing _E. coli_ (or enterohemorrhagic _E coli_, EHEC) O26:H11 に感染した。発病したのは3月末から4月初めの間である。フランス保健当局 Santé Publique France が2例の溶血性尿毒症症候群 cases of hemolytic uremic syndrome (HUS) in the Hauts-de-France and Île-de France regions について調査している。後者は家庭内でのアウトブレイクで発生している。原因として疑われているのは生の発酵乳である。分離菌の解析で同じ遺伝学的特徴が示されている。Hauts-de-France の症例のミルクの購入について調査が行われており，ベルギーで生産されていたと当局者が述べている。

フランス国内でこの発酵乳 fermented raw milk of the brand Ferme Dumortier の回収が行われており

The announcement covers all lots sold since mid-March.

The drink comes in a 2-liter bottle with a red or green cap.

It was distributed in some L'Oasis stores in Lille.

●　心筋炎　英国 WHO

PRO/EDR> Myocarditis: UK (Wales, England) fatal, alert, WHO

Archive Number: 20230518.8710120

[1] Wales, England: neonates, fatal, alert

　情報源 Daily Mail 2023年5月17日

[Highlights]

エンテロウイルス感染症 an enterovirus infection に伴い，英国内で1ダース以上の新生児 young children が心筋炎 myocarditis (inflammation of the heart) を発症している。between June 2022 and March 2023 に，South Wales で10例，South West England で5例が確認されている。8例は集中治療を受け，気管内挿管と人工呼吸の装着および循環器補助 circulatory support の治療が行われた。6例の詳細は不明のため，さらに多数のの症例が集中治療を受けた可能性がある。1名が三次施設に搬送されるまでに死亡した。

2022年6月以降，15名の新生児 newborns in Wales and South West England が重症心筋炎 severe myocarditis を発症し，1名は現在も入院中であると，the World Health Organization が5月16日明らかにした。保健当局者はこのような短期間に異常な増加が見られたとして調査が開始された。患者のうちの9例がエンテロウイルス a type of enterovirus 検査で陽性だった。

2023年3月以降，重症心筋炎の症例は発生していない。2022年11月にピークがあった。

Wales で合計10例が確認されているが，過去6年間の平均はわずか1例だった ...

PCR testing of 9 of the children でコクサッキーウイルス coxsackie B3 or B4 -- types of enterovirus が確認されている。エンテロウイルス感染症は通常軽症となるが，新生児や乳幼児では重症化する傾向にある。

[2] WHO

Myocarditis - United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland

　情報源 WHO, Disease Outbreak News 2023年5月17日

This Disease Outbreak News was first published on 16 May 2023 and later updated on 17 May 2023 to correct the number of cases, deaths, and the number of cases with PCR testing.

[厚労省・検疫所 FORTH 参照願います]

Situation at a glance

2023年4月5日，Wales におけるエンテロウイルス感染症 enterovirus infection に伴う新生児の重症心筋炎 severe myocarditis の増加について，英国保健当局 the National IHR Focal Point for the United Kingdom から WHO に報告された。Between June 2022 and April 2023 の期間に，エンテロウイルス enterovirus の PCR 検査陽性の10例の新生児の入院症例 hospitalised neonates が心筋炎 myocarditis を発症した。10例のうちの7例について行ったサブタイプ検査 further subtyping により，コクサッキーウイルス either coxsackie B3 or coxsackie B4 と確認された。5月5日現在，1例が入院中であり，1例が死亡した。新生児及び乳幼児のエンテロウイルス感染症はよくみられるが，同感染に伴う重篤な心筋炎の報告増加は異例である。

Description of the situation

... （前述のとおり）

臨床症状として，敗血症，心筋炎，もしくは心肺停止を認めた。発生のピークは2022年11月で，他の期間においても散発している。

Enterovirus PCR testing of all 10 cases (with either blood, throat swab, nose swab, nasopharyngeal aspirate, or cerebrospinal fluid samples) confirmed the presence of an enterovirus, subtyping (where available) to either coxsackie B3 or coxsackie B4.

...

the South Wales region をカバーする3次医療施設 the tertiary hospital で，2022年6月以前の過去6年間に確認された同様の症例は2例であった ...

Epidemiology of myocarditis (acute infective)

... There is increased morbidity and mortality associated with the current incident.

Public health response

WHO risk assessment

WHO advice

Further information

[Mod.LK－参考情報として

Clinical characteristics of severe neonatal enterovirus infection: A systematic review. BMC Pediatr. 2021; 21(1): 127.

Abstract

"Background

Enterovirus (EV) is a common cause of infection in neonates. Neonates are at high risk of enterovirus infection with serious clinical manifestations and high lethality. This review systematically summarized the clinical characteristics of neonates with severe enteroviral infection to provide evidence for the identification and treatment of severe neonatal EV infection.

"Methods

"Results

In total, 66 articles with 237 cases of severe neonatal enterovirus infection were included. All neonates developed severe complications. Among them, 46.0% neonates had hepatitis（肝炎）or coagulopathy（血液凝固異常）, 37.1% had myocarditis（心筋炎）, 11.0% had meningoencephalitis（髄膜脳炎）, and 5.9% had other complications such as hemophagocytic lymphohistiocytosis（血液貪食細胞性リンパ組織球症）and pulmonary hemorrhage（肺出血）。

新生児の重症感染例の致死率は30.4% で，The highest lethality rate was 38.6%, which was observed in neonates with myocarditis（心筋炎）。

70.5% neonates が生後7日以内に発症し，52.3% neonates がコクサッキーウイルス Coxsackievirus B infection だった ...

"Conclusions

新生児の重症エンテロウイルス感染症の致死率は，特に心筋炎を合併した場合に高い。支持療法として，transfusion of blood components（成分輸血）, mechanical ventilation（人工呼吸器）, and ECMO. Empirical antibiotics（抗生物質）and IVIG（免疫グロブリン）were widely used. Antiviral medications（抗ウイルス薬）included pocapavir and pleconaril; however, more clinical evidence regarding their efficacy is needed."]

●　結核　カナダ

PRO/EDR> Tuberculosis - Canada: (NU) Inuit, alert, RFI

Archive Number: 20230517.8710110

　情報源 NNLS 2023年5月16日

Naujaat において活動性（結核）の症例が急増 a spike of active cases in the community したことを受け，16日保健当局 The Department of Health が結核アウトブレイク an outbreak of tuberculosis (TB) 発生を宣言した。住民1300人足らずの地域 a community 内で現在 6例 active cases of TB（活動性結核）と10例 cases of latent TB（潜在性結核）in Naujaat が確認されており，"enhanced public health follow-up" が必要と述べられている ...

地図　A map of Canada showing the location of Naujaat

参考項目　2021

Tuberculosis - Canada: (NU) Inuit, alert, RFI 20211129.8699943

●　クリミアコンゴ出血熱　アフガニスタン WHO

PRO/AH/EDR> Crimean-Congo hem. fever - Asia (05): Afghanistan, WHO

Archive Number: 20230517.8710109

Afghanistan: Infectious Disease Outbreaks - Epidemiological week 18, 2023 (30 Apr to 6 May) Situation Report No. 18

　情報源 World Health Organization (WHO) 2023年5月15日

New CCHF outbreak (April-May 2023)

　- 前週新たに17例のクリミアコンゴ出血熱 new Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) cases (10 males and 7 females, すべて5歳以上) が，in Kandahar (7), Helmand (7), Zabul (2) and Nimroz (1) provinces から報告された。関連する新たな死亡は報告されていない。

　- Of 25 lab samples tested in the central public health laboratory (CPHL), 5 (20%) were tested positive by PCR.

　- Between January 2022 and May 2023 の期間に合計466例の suspected CCHF cases from 26 provinces の報告があり，うち330例 cases (70.8%) が男性で，すべて5歳以上の患者である。120例 (25.8%) が検査で確定診断 lab confirmed using PCR されている。A total of 23例の関連する死亡例 CCHF-associated deaths from 10 provinces, including 9 deaths from 5 North Region provinces: Balkh (4), Samangan (1), Jawzjan (1), Faryab (1), and Takhar (2) の報告がある。

Response to the current CCHF outbreak in Kandahar ...

[Mod.LXL－クリミアコンゴ出血熱 Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) は広い地域で発生のある，ダニ媒介性人獣共通ウイルス感染症 a widespread zoonotic tick-borne viral disease で，10%から40%におよぶ致死率を伴う重篤な出血熱アウトブレイク severe viral hemorrhagic fever outbreaks の原因となっている。多くの種類の野生動物やウシ，ヒツジ，ヤギなどの家畜 a wide range of wild and domestic animals などがウイルスの保有宿主 Hosts of the CCHF virus (CCHFV) となっている。ウイルス The CCHFV のヒトへの感染伝播は，ダニ刺咬またはと畜直後の感染動物の血液や組織との接触のいずれかによる。よりまれではあるが，患者の血液等の体液との濃厚接触によりヒト-ヒト感染が生じる。

人獣感染症の疫学的特徴から，有病率と致死率の抑制には preventive One Health measures が必要であり，感染動物の取扱者や感染が疑われる患者のケアを行う医療従事者に対して，感染予防具 protective gear の使用を働きかけるべきである。住民への教育も重要である。

残念ながらヒト・動物用ともワクチンはない。適切な動物モデルがないためワクチン開発が停滞しているが，現在インターフェロン欠損マウスと非ヒト霊長類疾患モデルによる a variety of candidate vaccines for CCHF の研究が進められている。

公衆衛生部門の崩壊や内戦による政情不安などにより，アフガニスタンの CCHF に関する信頼性の高いデータや研究は少ない。アフガニスタンで初めて CCHF が報告されたのは1998年で，それ以後，主に Herat から a few scattered studies of CCHF outbreaks が報告されている。2007年に全国サーベイランス A national surveillance system for CCHF in Afghanistan が始まり，1284 laboratory-confirmed cases between 2007 and 2018 が確認され，2007年の4例から2018年には483例まで年々増加した。

逸話的観察からの推察ながら，発生数の継続的増加には多くの要因が寄与しており，干ばつとそれに伴う牧民の移動がダニとの接触機会を増やし，住環境が貧困となり，内戦による避難民が生まれ，ベクターコントロールが欠如し，感染患者の管理が不適切であること，および診断能力の向上による報告数が増加したことなどが考えられる。

2016-2018年に確定診断された症例の致死率は43.3%と非常に高く，前述の社会経済的要因による可能性が高い。症例の大部分が夏期に報告されており，5月に増加しはじめ10月に減少する。ムスリムの宗教行事の犠牲祭 the Eid-al-Adha に一致して明らかな著しいピークが発生するが，これはヒトの移動とウシなどの家畜のと畜が行われることが原因である。

The WHO Situation Report posted above では Kandahar を中心とした地域的なアウトブレイクと対応 a regional outbreak and response が懸念されているが，近年アフガニスタンではほぼ全国で感染が報告されており，もっとも大きな部分を Herat and Kabul provinces が占めている。報告にあるとおり，2022年1月から2023年5月までの間に 466 suspected cases and 120 PCR-confirmed cases of CCHF nationally が報告されている ... 2023年，一部は Eid-al-Adha により増加し，the festival falls on 28-29 Jun 2023; ticks are more likely to be feeding on domesticated animals in the summer months, and these animals are thus more likely to be viremic and infectious for CCHFV ... ]

参考項目　2022

Crimean-Congo hem. fever - Asia (12): Afghanistan 20221224.8707392

●　性感染症　キューバ

PRO/EDR> Sexually transmitted diseases - Cuba: lack of cheap, easily accessible condoms

Archive Number: 20230517.8710106

　情報源 Havana Times, 14YMEDIO report (in Spanish) 2023年5月15日

最後にコンドーム The last batch of condoms が Artemisa's medical offices に届いたのは2年前のことで，それ以降，法外な価格 prohibitive prices でしか買えない闇市場 the informal market 以外では手に入れることができない。2021年第1四半期以降，1箱のコンドームも届いていない。事務所に到着し15日ごとに各市に届けられる経口避妊薬とは異なっている。... 以前は入荷すれば各薬局に均等に配布されていた。元通りになれば以前と同じ方法を採る，と当局者は述べている。

1年ごとの避妊注射 The cycle of contraceptive injections for a year の費用は通常 3600 pesos [USD 150] である一方，コンドームは1個あたり between 35 and 50 pesos [USD 1.45-2.00] かかる。もっと高くても払う価値があると，24歳の男性が取材に答えた。

唯一の薬局 only the international pharmacy of Mariel, in Artemisa, には，3個入り USD 2.40 in MLC (freely convertible currency) for a box of 3 があるが，288 pesos [USD 12] in national currency at the official exchange rate or about 440 pesos [USD 18] in the informal market に相当する価格である。ただしすべての国民が払える金額ではない。

保健当局の報告 the Artemis Public Health Directorate によれば，the HIV/AIDS epidemic は1986年以降，調査対象地域が絞られた2022年を除いて増加する一方である。20-24歳が診断例の28.3%を占めもっとも感染が多く，次いで25-29歳が15.1%であった。30-34歳についても同様の割合だった。men who have sex with men (HSH) を中心に男性が優位だが，女性の感染もあると説明されている。

もっとも多い疾患は梅毒と淋病であり，梅毒の症例は州内の全市で増加しており，municipalities of Bahía Honda, San Cristóbal, Bauta, and Artemisa がもっとも多く，19-24歳の若年者が中心である。

一方，淋菌感染症は人口10万対46.1例で，梅毒同様やはり19-24歳の感染が最も多く，the highest infections are Artemisa, Güira de Melena, Bahía Honda, and San Cristóbal.

海外から帰国する親類や再販による緊急避妊薬 A single morning-after pill costs between 700 and 900 pesos [USD 29-37.50] in the informal market ...

●　口蹄疫　韓国，チュニジア

PRO/AH/EDR> Foot & mouth disease - South Korea (03): (HB) cattle, goat, spread, source

Archive Number: 20230518.8710116

[1] Suspected sources

　情報源 KBS World 2023年5月17日

The government believes the latest cases of foot-and-mouth disease [FMD] afflicting livestock in the country since 10 May [2023] originated from Southeast Asia.

[2] Spread, control

　情報源 BNN Network 2023年5月17日

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2023年5月18日

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